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Thank you for contacting Humble & Kind for support. Please provide answers to the following questions so we can best support you and your family. (This form should be completed by the person in need of assistance.)

Información de contacto

Información Demográfica

Etnicidad
Raza

Información del Hogar

¿Tienes un proveedor de atención médica?
¿Tienes seguro médico o Medicaid?
¿Tus hijos tienen un proveedor de atención médica?

Necesidades del Hogar

¿Tienes transporte a Bellevue para alguna cita?
¿Necesitas artículos para bebés?
¿Necesitas ropa para niños?
¿Necesitas ropa para adultos?
¿Necesitas artículos de higiene?
¿Necesitas comidas de emergencia?

*Descargo de responsabilidad: Para brindarle el mejor apoyo, podemos compartir su información con un proveedor de seguro médico.*

 

Gracias por comunicarse con nosotros para obtener ayuda. Esperamos encontrarnos contigo pronto.

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